Articles / Статьи

Zinchenko Yu.P., Shaygerova L.A. (2014). On methodological problems of DSM-5. National Psychological Journal, 3(15), 52-58 / Зинченко Ю.П., Шайгерова Л.А. О некоторых методологических проблемах DSM-5. // Национальный психологический журнал - 2014. - №3(15) - с.52-58.

Вышедший на экраны почти сорок лет назад фильм Милоша Фор­мана «Полет над гнездом кукушки» по роману американского писате­ля Кена Кизи, поразил современников, показав, насколько тонкой может быть грань между психически здоровым че­ловеком и пациентом психиатрической клиники, «нуждающимся» в обязатель­ном лечении. Несмотря на изменив­шийся с тех пор подход к диагностике и лечению психических заболеваний (лоботомия и электрошок как основные методы лечения пациентов психиатри­ческих клиник, к счастью, ушли в прош­лое), наличие психиатрического диаг­ноза и сегодня представляет собой одну из самых распространенных в общест­ве стигм. Неоднозначность понимания нормы и патологии в отношении психи­ческого здоровья способствует тому, что интерес к этой проблеме не спадает не только среди профессионалов, но и сре­ди широких слоев населения.

В мае 2013 года вышла в свет очеред­ная пересмотренная версия Руководст­ва по диагностике и статистике психи­ческих расстройств (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Аме­риканской психиатрической ассоциации DSM-5 (APA, 2013). Уже задолго до ее пу­бликации предполагаемые нововведе­ния вызвали бурные дискуссии и шквал критики, которые до сих пор не утиха­ют (Grush, 2013). Кульминацией стало распространение в декабре 2012 года «Открытое письмо к DSM-5», проект ко­торого разработали члены Общества гу­манистической психологии, одного из подразделений Американской психо­логической ассоциации. Письмо, под­держанное 50-ю организациями в обла­сти психического здоровья и собравшее более 15000 подписей, предостерега­ло Американскую психиатрическую ор­ганизацию от последствий, к которым могут привести предложенные измене­ния, и призывало ее к пересмотру DSM-5 и привлечению независимых экспертов к оценке Руководства. Что же вызвало столь бурную реакцию психологов и за­ставило их обратиться не только к севе­роамериканским специалистам, но и при­влечь внимание мирового сообщества?

Не ставя своей целью детально опи­сать изменения, внесенные в DSM-5, остановимся на их причинах, предста­вим ряд примеров, демонстрирующих структурные и диагностические нововведения, знание которых может ока­заться полезным психологам в практи­ческой деятельности, а затем обратимся к рассмотрению критики в отношении последней версии DSM.

Несмотря на то, что согласно отече­ственным традициям в задачи россий­ских психологов не входит диагности­ка психических заболеваний, каждый практикующий психолог должен пони­мать, насколько психически здоров его пациент или клиент. Это позволяет по­добрать адекватные методы психологи­ческой помощи или предоставить со­ответствующие рекомендации, а также найти при необходимости взаимопони­мание в совместной деятельности с пси­хиатрами. При этом российским про­фессионалам в области психического здоровья, руководствующимся, как и их коллеги в большинстве стран мира, Ме­ждународной классификацией болезней (в отличие от стран Северной Америки), важно иметь представление о DSM при анализе научной литературы и обсужде­нии профессиональных проблем.

Начиная с 1952 года, когда была опу­бликована первая версия DSM-I, данное Руководство используется психиатрами, психологами, социальными работника­ми и другими специалистами, преиму­щественно в Северной Америке, для оп­ределения наличия и типа психического расстройства у клиентов и пациентов. Впоследствии руководство обновлялось примерно один раз в десятилетие[1].

Работа над DSM-5 велась на протяже­нии 12 лет с привлечением нескольких сотен специалистов в области психиче­ского здоровья, причем не только из Се­верной Америки, но и из других стран. В отличие от ряда предыдущих пересмо­тров Руководства в DSM-5 в классифи­кацию психических расстройств были внесены очень существенные измене­ния. В то же время, несмотря на длительный кропотливый труд, заверше­ния которого с нетерпением ожидали профессионалы в области психического здоровья, последняя версия DSM в еще большей степени, чем все предыдущие, стала предметом бурных дебатов и рез­кой критики, как со стороны специали­стов, так и со стороны других заинтере­сованных групп.

Причины изменений в DSM

Причин, приведших к существенно­му пересмотру предыдущей версии DSM, было несколько. В качестве основной причины указывалось появление новых данных в области исследований психических расстройств, ставших резуль­татом распространения метода томог­рафии головного мозга, а также новых знаний в области эпидемиологии, гене­тики и нейробиологии. Кроме того, тре­бовалось разрешить множество проблем в области диагностики психических расстройств, обнаружившихся в DSM-IV, и повысить надежность диагностики заболеваний для того, чтобы на основе Руководства разные специалисты с большой долей вероятности диагности­ровали бы у конкретного пациента одно и то же расстройство. Важными задача­ми были корректировка ряда узких ди­агностических категорий и уменьшение количества «неспецифических» диагно­стических категорий, «не подлежащих дальнейшему уточнению». Еще одной причиной внесения изменений ста­ли призывы к приведению диагности­ческих категорий DSM в соответствие с категориями Международной классификации болезней МКБ (International Classification of Diseases, ISD). И наконец, необходимо было усовершенство­вать классификацию психических рас­стройств таким образом, чтобы она обеспечила специалистам возможность принятия адекватного решения о назна­чении лечения (Clark, 2014).

Итак, речь шла о пересмотре структуры Руководства, внесении изменений в диагностический инструментарий и пересмо­тре ряда диагностических категорий.

Примеры структурных и организационных изменений

В предыдущей версии Руководст­ва каждый диагностический класс рас­стройств содержал так называемые «неуточненные иным образом категории» для тех пациентов, у которых не обнаруживалось достаточно симптомов для достоверной постановки диагноза. Такая формулировка применялась, например, в тех случаях, когда количество сим­птомов не достигало необходимого для постановки диагноза порога, либо сим­птомы причиняли серьезные страдания, но не отвечали какому-либо конкрет­ному диагнозу, или была вероятность того, что причиной симптомов явля­ется прием медикаментов (APA, 2000). «Неуточненные иным образом катего­рии» были настолько расплывчатыми и использовались так часто и избыточ­но, что их наличие потеряло всякий смысл. В DSM-5 на смену понятия «не- уточненные иным образом категории» пришли две другие возможные форму­лировки: «другие уточненные расстрой­ства» и «неуточненные расстройства». Первая из них используется в том случае, если состояние пациента не соответствует необходимым критериям для постановки точного диагноза. Напри­мер, у человека могут быть симптомы тревожного расстройства, причиняю­щие ему страдания или мешающие по­вседневному функционированию, но от­сутствует полный набор критериев для постановки диагноза какого-либо из ка­тегории тревожных расстройств. В этом случае, согласно DSM-5, ставится диаг­ноз «другое уточненное тревожное рас­стройство». Вторая формулировка («неуточненные расстройства») применяется в случае, если клиницист по каким-либо причинам, например, отсутствие доста­точной информации или наличие противоречивой симптоматики, не жела­ет уточнять, почему именно состояние пациента не отвечает конкретному ди­агнозу, хотя имеющиеся у него симпто­мы причиняют страдания и затрудняют жизнедеятельность. При наличии сим­птомов тревожного расстройства в этом случае ставится диагноз «неуточненное тревожное расстройство» (Clark, 2014). Насколько информативными являются новые формулировки, решит ли замена одной формулировки двумя и потребу­ется ли дальнейший пересмотр неуточненных расстройств, покажет их ис­пользование на практике и время.

Вторым важным нововведением ста­ла отмена Шкалы всесторонней оценки функционирования (Global Assessment of Functioning Scale, GAF), применявшей­ся в предыдущей версии DSM для выявления актуального уровня психологиче­ского, социального и профессионального функционирования индивида (APA, 2000). Ранее шкала была предложена с целью получения общего представления о спо­собности индивида справляться с про­блемами и подбора оптимальных мето­дов лечения и ухода. Однако использовать ее оказалось довольно сложно в связи с чрезмерно обобщенным описанием симптомов, что отразилось в ее низкой надежности и сомнительной клиниче­ской ценности (APA, 2013). Взамен шкалы в DSM-5 был предложен усовершенствованный опросник, включающий 36 пунктов и предполагающий оценку успешности функционирования индивида в шести важнейших сферах жизнедеятельности - Шкала оценки ограничений жизнедея­тельности Всемирной Организации Здра­воохранения (WHO Disability Assessment Schedule 2.0, WHODAS 2.0). Опросник осно­ван на Международной классификации функционирования, ограничений жиз­недеятельности и здоровья ВОЗ (WHO’s International Classification of Functioning, Disability and Health). К таким сферам от­носятся: (1) познавательные процессы - понимание и общение; (2) мобильность - движение и пространственная ориен­тация, (3) самообслуживание - гигиена, способность самостоятельно одеваться, принимать пищу; (4) взаимодействие с дру­гими людьми; (5) жизненная активность - домашние обязанности, досуг, работа и школа; (6) участие в общественной жиз­ни (World Health Organization, 2013).

Целый ряд изменений связан с ре­организацией и перегруппировкой диагностических категорий, так как использование категорий, лежащих в ос­нове предыдущих версий DSM, приводило к тому, что каждый пациент в сред­нем получал одновременно три-четыре диагноза. При этом остался откры­тым вопрос о том, объясняется ли такая коморбидность недостаточной разрабо­танностью диагностических категорий или является отражением природы пси­хических расстройств.

Среди важных структурных измене­ний можно назвать объединение психи­ческих расстройств в группы независи­мо от возраста. Если раньше психические расстройства взрослых были отделены от расстройств детского и подросткового возраста, то в DSM-5 они сгруппированы на основе сходных клинических проявле­ний, без учета возраста пациента.

Значительным изменением стало также устранение пятиуровневой мно­гоосевой системы, на которой основы­валась диагностика, начиная с версии DSM-III. Хотя причины отказа от многоосевой системы постановки диагно­за, которая в свое время рассматрива­лась как важное достижение, не вполне ясны, в DSM-5 констатируется, что в ре­альности она никогда не способствовала правильной постановке диагноза (APA, 2013). Одним из объяснений отказа от нее стало стремление сблизить DSM-5 с МКБ, где подобные оси отсутствуют.

Наконец, специальное внимание было уделено вопросам влияния культуры на психику и на диагностику психических расстройств. Многие годы Американская психиатрическая ассоциация обвинялась в этноцентризме и подвергалась критике за то, что в DSM не уделялось должного внимания вопросам, связанным с куль­турными особенностями, тогда как уже достаточно давно выявлено и подтвер­ждено наличие культурно-специфиче­ских и культурно-зависимых расстройств и состояний. Теоретики и практики на протяжении десятилетий призывали к тому, чтобы при рассмотрении пси­хических расстройств принималась во внимание культурная принадлежность индивида и влияние социокультурных факторов на их возникновение и проте­кание (Thakker et al., 1999).

Впервые влияние культурных фак­торов на расстройства психики было официально признано в DSM-IV, где был предложен краткий обзор по во­просам культуры, сопровождающийся глоссарием с описанием 25 культурно­зависимых синдромов (APA, 1994). Та­кой подход к рассмотрению культурной обусловленности психики был признан поверхностным и неэффективным, что и привело к дальнейшим попыткам рас­ширить и углубить в DSM-5 рассмотре­ние связанных с культурой аспектов.

В результате пересмотра представле­ний о взаимосвязи культуры и психики в DSM-5, во-первых, понятие «культурно зависимого синдрома» было заменено на три различных концепта: культурный синдром, культурный способ выражения дистресса и культурное толкование или воспринимаемая причина психическо­го заболевания. Во-вторых, при описа­нии конкретных диагнозов существенно расширена информация, имеющая отно­шение к культуре. Если предполагается, что культурные ценности могут повли­ять на риск возникновения или симпто­мы расстройства, предоставляется специальная информация о том, какие именно культурно обусловленные варианты могут быть представлены. И наконец, глос­сарий понятий, имеющих отношение к культуре, в DSM-5 был сокращен с 25 до 9 синдромов, описанных более подроб­но, чем в предыдущей версии.

Также по проблемам, связанным с культурой, была разработана схема полуструктурированного интервью (CFI, Cultural Formulation Interview). Интервью включает 16 вопросов, охватывающих четыре сферы: культурно обусловлен­ное понимание проблемы; культурно обусловленное восприятие причины, контекста и поддержки; культурные фак­торы, влияющие на копинг-стратегии и на предшествующие попытки обраще­ния за помощью; культурные факторы, определяющие текущие попытки обра­щения за помощью (APA, 2013).

Вопросам, связанным с культурной об­условленностью психики, уделяется все больше внимания в связи с ростом куль­турного разнообразия общества в ре­зультате усилившихся в последние десятилетия потоков миграции, в том числе и в североамериканский регион. Допол­нением к DSM-5 служит подготовленное недавно коллективом авторов второе, достаточно объемное, издание Клини­ческого руководства по культурной пси­хиатрии. Руководство совместимо с принципами, изложенными в DSM-V, где, в том числе, предлагается подробная инструкция по применению интервью по проблемам, связанным с культурой при постановке диагноза (Clinical Manual of Cultural Psychiatry, 2015).

Примеры диагностических изменений в DSM-5

Рассмотрим ряд изменений диагно­стических категорий в DSM-5, вызвав­ших неоднозначное отношение специа­листов, в том числе психологов, а также других заинтересованных групп.

Одно из таких изменений связано с объединением нескольких разрознен­ных категорий (синдром Аспергера, ау­тистическое расстройство, детское дезинтегративное расстройство) в одну категорию - расстройства аутистиче­ского спектра (Autism Spectrum Disorder). Расстройство аутистического спектравыражается в сложностях в социальном взаимодействии, а также в ограничен­ных, повторяющихся паттернах поведения и интересах, впервые проявляю­щихся в раннем детстве, и причиняющих серьезные затруднения в функциониро­вании (APA, 2013). Основной причиной для объединения расстройств в одну ка­тегорию стала низкая надежность при необходимости выбирать одно из трех расстройств для постановке диагноза, тогда как диагностика расстройства как аути­стического спектра в целом, является высоконадежной и достаточно легко позво­ляет отличить их от других расстройств или от нормального развития (Gibbs et al., 2012). Помимо объединения нескольких расстройств в одну категорию, добавле­ны специфические критерии: а) сопро­вождается ли расстройство нарушением интеллектуальных или речевых функций; b) имеются ли другие медицинские или генетические факторы; c) присутствуют ли другие психические и поведенческие нарушения; d) имеет ли место кататония (APA, 2013).

Особого внимания заслуживает вклю­чение в Руководство нового расстрой­ства, связанного с накопительством (Hoarding Disorder), упоминавшегося в предыдущей версии только в качест­ве одного из возможных симптомов обсессивно-компульсивного расстройст­ва личности. Углубленные исследования, однако, наглядно показали неоднознач­ную связь накопительства с обсессив- но-компульсивным синдромом, что дало основания рассматривать его скорее как самостоятельное расстройство (Mataix-Cols et al., 2010), основное проявление которого заключается в постоянных сложностях с избавлением от вещей, не­зависимо от их объективной нужности или ценности (APA, 2013). Индивид, стра­дающий данным расстройством, испы­тывает страх или страдания при мысли о расставании с вещами в расчете на то, что они понадобятся ему в будущем, чув­ствует эмоциональную привязанность к вещам и боится совершить ошибку, принимая решение о том, от чего следу­ет избавиться, а что нужно оставить. Речь часто может идти о старых бумагах, упаковке, газетах, не представляющих собой семейной или иной ценности (Steketee & Frost, 2007). Что касается сложностей выявления расстройства, связанного с «накопительством», у специалистов вы­зывает беспокойство тот факт, что за него можно принять чрезвычайно рас­пространенное в современном общест­ве коллекционирование. Считается, что около 30% населения увлекается коллек­ционированием каких-либо объектов на протяжении достаточно длительно­го периода времени, и по многим кри­териям коллекционирование подпадает под критерии «накопительства», поэто­му при выявлении расстройства важно понимать, в частности, причины сбора объектов, отношение к собираемым объ­ектам и сопутствующий уровень стресса (Nordsletten & Mataix-Cols, 2012).

Ряд нововведений, привлекших вни­мание не только специалистов, но и дру­гих категорий, связан с вопросами, ка­сающимися гендерной специфики. К ним относится, в частности, включение в Руководство нового диагностического класса, к которому относится только одно расстройство - гендерная дисфо­рия (Gender Dysphoria), выражающее­ся в существенном несоответствии пола по рождению и пола по самоощущению и самовыражению человека (APA, 2013). Этот диагноз пришел на смену диагно­зу, присутствовавшему в DSM-IV, - «рас­стройства гендерной идентичности». К изменениям, связанным с гендерными особенностями, относится также включение в перечень официальных диагно­зов категории предменструального дисфорического расстройства - тяжелой формы предменструального синдрома, характеризующегося переменами на­строения, раздражительностью, дисфо­рией и тревожностью. Именно введение подобных расстройств и спровоциро­вало поток обвинений разработчиков DSM-5 в сексизме и гендерной стигма­тизации.

Критическое отношение к DSM-5

Долгожданные изменения, внесенные в DSM, вызвали шквал критики. В осо­бенности нововведениями обеспокоено психологическое сообщество и научные организации в области психического здо­ровья. Целый ряд известных специалистов и организаций выразили свои сомнения в правомерности нововведений. Так, за две недели до публикации DSM-5 Национальный институт психического здоро­вья, крупнейший центр по исследованиям психического здоровья, сделал заявление о прекращении предоставления своей поддержки Руководству. Директор Инсти­тута Томас Р. Инсел в резкой форме зая­вил, что Институт отныне не будет вести свои исследования, основываясь на кри­териях DSM, как это было ранее, в связи с низкой валидностью Руководства (Lane, 2013). Несмотря на обращения к разра­ботчикам DSM, Руководство было опубли­ковано без учета критических замечаний и привлечения независимых экспертов. Дискуссии, споры и недовольство не утих­ли и после публикации Руководства. Так, в частности, летом 2013 года было распро­странено «Заявление, ставящее под сом­нение научную надежность, валидность и безопасность DSM-5 ».

В заявлении была выражена обеспоко­енность теми обстоятельствами, что DSM-5:

  • включает целый ряд диагностических категорий, не обладающих достаточ­ной надежностью;

  • не прошло необходимую независи­мую экспертизу;

  • может подвергнуть пациента опасно­сти в связи со снижением диагно­стического порога и неоправданной постановкой диагноза на основе вве­дения новых диагностических категорий, реальное существование которых не нашло достаточного подтвержде­ния в эмпирических исследованиях;

  • создает впечатление, что оно стало результатом процесса, поставившего институциональные интересы выше интересов, связанных с благополучи­ем населения.

Авторы заявления обратились не толь­ко к представителям профессиональных сообществ Северной Америки, но и по­пытались привлечь внимание заинте­ресованных лиц и организаций во всем мире, в том числе обратившись в Пре­зидиум Российского психологического общества с просьбой донести его содер­жание до членов общества (Statement of Concern about the Reliability, Validity, and Safety of DSM-5, 2013).

Подытожим основные направления, по которым DSM-5 критиковалось на стадии его подготовки и после его опу­бликования.

Объединение нескольких расстройств в одну категорию, способное привести к тому, что некоторые поставленные ра­нее диагнозы не будут соответствовать новым критериям, и пациенты с этими диагнозами останутся без надлежащего лечения. Например, те пациенты, кому ранее был поставлен диагноз расстрой­ство Аспергера, который исключен из новой версии руководства в связи с объе­динением нескольких расстройств в одну категорию - расстройства аутистическо­го спектра, могут лишиться надлежащего лечения, так как, по некоторым данным, около четвертой части пациентов, стра­дающих этим расстройством, не соответ­ствуют критериям категории «Расстрой­ства аутистического спектра».

Отнесение состояний, которые яв­ляются «нормальными» для человека в некоторых ситуациях, к психопато­логическим категориям (патологизация нормы). Например, ставится под сомне­ние определение тяжело протекающего предменструального синдрома, связан­ного по своей природе с репродуктив­ными функциями женщины, как психи­ческого расстройства

Низкая конструктная валидность в определении ряда новых категорий и расстройств. Например, введение ка­тегории «Расстройство разрушающей дисрегуляции настроения» у детей, це­лью которого было желание избежать чрезмерного диагностирования «Би­полярного расстройства», до сих пор

не имеет достаточного обоснования результатами эмпирических исследо­ваний.

Неадекватная или необоснованная категоризация ряда расстройств. На­пример, «предменструальное дисфори- ческое расстройство» отнесено к клас­су депрессивных расстройств, хотя с тем же правом его можно поместить в класс «тревожные расстройства», так как пе­ремены настроения для него характер­ны даже в большей степени, чем депрес­сивные состояния. Также, расстройство «накопительство» (Hoarding Disorder) отнесено к классу обсессивно-компуль- сивных расстройств, хотя существуют данные за то, чтобы выделить его в отдельную категорию: большинство стра­дающих им людей не обнаруживают симптомов обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и большинство людей, страдающих обсессивно-компульсивными расстройствами не имеют сим­птомов расстройства «накопительство»; к тому же, препараты, предназначенные для лечения ОКР, не приводят к успеху в случае «накопительства».

Снижение диагностических порогов, неминуемо повышающее вероятность гипердиагностирования и злоупотребле­ния назначением препаратов в состоянии обычного дистресса. Примером может служить введение диагностической кате­гории «Расстройства соматической сим­птоматики», так как на основе новых кри­териев для этой категории психически больным может считаться каждый ше­стой пациент, болеющий раком, каждый четвертый, страдающий синдромом раз­драженного кишечника и фибромиал­гией, и каждый четырнадцатый практи­чески здоровый человек (Френсис, 2013).

Нарастающая тенденция снижения по­рога диагностирования психических за­болеваний приводит к тому, что частота диагностики психических расстройств неуклонно растет. Всего лишь за 20 лет она выросла в несколько раз, а для неко­торых расстройств и в десятки раз. В 20 раз чаще диагностируются расстройства аутистического спектра, в 3 раза чаще - синдром дефицита внимания с гиперак­тивностью, в 2 раза чаще - биполярное расстройство, при этом в 40 раз выросла его «встречаемость» у детей (Френ­сис, 2013).

Выраженность культурных и ген­дерных предубеждений. Бурное обсу­ждение вызвало, например, введение в Руководство категории «Предмен­струальное дисфорическое расстрой­ство» (Premenstrual Dysphoric Disorder, PMMD), предназначенной для определения тяжелой формы предменстру­ального синдрома. Наличие категории психического расстройства, имеющей отношение только к одному полу, выз­вало жаркие споры, в том числе, обви­нения в сексизме подавляющего «муж­ского большинства» психиатрической отрасли. Подобную же реакцию вызвало и введение категории «Гендерная Дисфория» (Gender Dysphoria), кото­рая определяется как выраженное несо­ответствие между полом по рождению и демонстрируемым полом.

Усилившаяся ориентация на меди­ко-физиологическую теорию, в которой любые расстройства психики рассма­триваются как имеющие биологическую природу, закономерно вызывает обеспокоенность психологического сообщест­ва. С точки зрения психологии нововве­дения в DSM ведут к дальнейшему росту стигматизации и медикализации психо­логических проблем, зачастую связанных с патологизацией нормального поведения человека в критических жизненных ситуациях или в процессе переживания горя. В особенности понятной и оправданной выглядит эта озабоченность в странах Северной Америки, где и без того лекар­ственная терапия на протяжении многих лет постепенно вытесняла немедикамен­тозные методы психотерапевтической и психологической помощи.

Обеспокоены не только специалисты, в том числе психологи, в связи с возмож­ным сужением поля их деятельности, но и другие заинтересованные группы, в частности, родители детей с особенностями психического развитиями, сомневающиеся в том, что их детям невозможно справиться с проблемами без применения медикаментов, или те пациенты, которым принимаемые пре­параты могут принести больше вреда в результате побочного действия, чем пользы. Еще раз подчеркнем, что на­ибольшую тревогу вызывает тот факт, что те, кому лечение необходимо, в со­ответствии с нововведениями DSM-5 его не получат или лишатся, а те, кому можно оказать помощь нелекарствен­ными методами, окажутся в зависимо­сти от медикаментозной терапии.

Пока еще трудно с уверенностью ска­зать, сделало ли DSM, благодаря внесен­ным изменениям, шаг вперед или два на­зад. Но уже сейчас следует отметить, что несмотря на то, что основным предназ­начением новой версии DSM было пре­одоление проблем, присутствовавших в предыдущих изданиях, разработчики остались в плену прежних убеждений и традиций психиатрического сообщества, не приняв во внимание мнения, предло­жения и обеспокоенность всего профес­сионального сообщества в сфере психического здоровья.

Для преодоления подобных убежде­ний требуется новый взгляд на психиче­ское здоровье, основой которого может стать целый ряд традиций отечественной гуманитарной науки и медицины, базирующихся на гуманистических принци­пах, внимании к личности пациента, идее функционального диагноза, положениях культурно-исторической теорииЛ.С. Вы­готского, акцентировании на сильных сторонах личности в реабилитационном и восстановительном процессе в теории деятельности (А.Н. Леонтьев). Попытки создания такого подхода в рамках постнеклассической модели научной раци­ональности уже предпринимаются и тре­буют дальнейшей разработки (Mezzich, Zinchenko et al., 2013).

Примечания

1.Всего до публикации DSM-5 вышло 6 версий Руководства: DSM-I (1952), DSM-II (1968), Седьмое издание DSM-II (1974), DSM-III (1980), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000).

Литература

Френсис А. Прошлое, настоящее и будущее диагноза в психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. - 2013. - № 5. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа :http://conmed.ru/magazines/psikhiatriya_i_psikhofarmakoterapiya_im_p_b_ganushkina/psikhiatriya_i_psikhofarmakoterapiya_im_p_b_ganushkina-05-2013/proshloe_nastoyashchee_i_budushchee_diagnoza_v_psikhiatrii

Чеснокова М.Г. Общепсихологические основания исследования здоровья личности // Национальный психологический журнал. - 2013. - №1(9). - С. 96-103.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-V). - American Psychiatric Publishing, 2013. - 991c.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders, fourth edition (DSM-IV-TR). - American Psychiatric Publishing, 2000. - 943c.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders, (4th edition). - American Psychiatric Publishing, 1994. - 886c. Clark D.A. An Introduction to the DSM-V. - Toronto: Pearson, 2014. - 22 c.

Clinical Manual of Cultural Psychiatry, Second Edition; Ed. By Russell F. Lim. - American Psychiatric Publishing, 2015.- 630 c.

Lane C. The NIMH Withdraws Support for DSM-V // Psychology Today. - 2013 - May 4. URL: http://www.psychologytoday.com/blog/side-effects/201305/the-nimh-withdraws-support-DSM-V

Mezzich J. E., Zinchenko Y. P., Krasnov V. N. Pervichko, E. I., Kulygina M.A. Person-centered approaches in medicine: clinical tasks, psychological paradigms, and postnonclassic perspective // Psychology in Russia: State of the Art. - 2013. - Vol. 6. - N. 1. - P. 95-109. doi: 10.11621/pir.2013.0109

Society for Humanistic Psychology, Division 32 of the American Psychological Association. Statement of Concern About the Reliability, Validity and Safety of DSM-V . URL:http://www.ipetitions.com/petition/protectnormal(дата обращения 5.10.2014)

World Health Organization. WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0). - 2013. - URL: http://www.who.int/classifications/icf/whodasii/en/

Grush L. The DSM-V is here: What the controversial new changes mean for mental health care. - 2013. - URL: http://www.foxnews.com/health/2013/05/21/DSM-V-is-here-what-controversial-new-changes-mean-for-mental-health-care

Thakker J., Ward T., & Strongman K.T Mental disorder and cross-cultural psychology: A constructivist perspective. Clinical Psychology Review. - 1999. - V. 19. - С. 843-874.

Gibbs V., Aldridge F., Chandler F., Witzlsperger E., & Smith K. Brief report: An exploratory study comparing diagnostic outcomes for Autism Spectrum Disorders using DSM-IV-TR with the proposed DSM-V revision. Journal of Autism and Developmental Disorders. - 2012. - V. 42. - С. 1750-1756.

Mezzich J.E., Zinchenko Y.P., Krasnov V.N., Pervichko E.I., Kulygina M.A. Person-centered approaches in medicine: clinical tasks, psychological paradigms, and postnonclassic perspective // Psychology in Russia: State of the Art. - 2013. - 6(1). - 95-109.

Nordsletten A.E., & Mataix-Cols D. Hoarding versus collecting: Where does pathology diverge from play? Clinical Psychology Review. - 2012. - V. 32. - С.165-176.

Steketee G., & Frost R.O. Compulsive Hoarding and Acquitting: Therapist Guide. - New York: Oxford University Press, 2007. - 240 c.

En

Zinchenko Yu.P., Shaygerova L.A. (2014). On methodological problems of DSM-5. National Psychological Journal, 3(15), 52-58

Ru

Зинченко Ю.П., Шайгерова Л.А. О некоторых методологических проблемах DSM-5. // Национальный психологический журнал - 2014. - №3(15) - с.52-58.

Keywords / Ключевые слова

DSM-5 / DSM-5 ; classification of mental disorders / классификация психических расстройств ; mental health / психическое здоровье ; methodology / методология ; postnonclassic model of scientific rationality / постнеклассическая модель научной рациональности

Abstract

The paper discusses changes introduced in the new edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) published by the American Psychiatric Association in May 2013. The DSM-5 was subjected to a flood of criticism already at the time of its preparation. The authors examine the reasons for revising the previous edition of DSM and provide examples of structural and diagnostic changes introduced in the DSM-5. Special attention is paid to those innovations, which have initiated controversy and debate in the professional community. The paper gives consideration to criticism of the changes in the DSM-5 and urges to the development of a new methodological approach to mental health.

There are examples of structural and diagnostic changes in the DSM-5 including removal of the five-tier multi-axis, replacement of comprehensive assessment scales of functioning to the scale evaluation that refer to activity restrictions of World Health Organization. Special attention is paid to issues of gender and cultural differences including semi-structured interviews on issues related to cultural differences. The paper gives an account of the new Manual of Diagnostic Categories and Abolition or Consolidation of those previously existing.

Аннотация

В статье рассматриваются изменения, внесенные в очередную версию Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), подготовленную и опубликованную в мае 2013 года Американской психиатрической ассоциацией. Масштабная работа над DSM-5 велась на протяжении 12 лет с привлечением широкого круга специалистов в области психического здоровья и прошла несколько этапов. Вопреки ожиданиям, которые профессиональное сообщество связывало с появлением DSM-5, уже на стадии своей подготовки эта версия вызвала у многих специалистов недовольство, глубокое разочарование и подверглась беспрецедентной критике, в том числе, со стороны психологов.

Рассматриваются причины пересмотра предыдущей версии Руководства. Приводятся примеры структурных и диагностических изменений в DSM-5, в том числе, устранение пятиуровневой многоосевой системы; замена Шкалы всесторонней оценки функционирования на Шкалу оценки ограничений жизнедеятельности Всемирной организации здравоохранения; внимание к вопросам, касаюшимся гендерных и культурных различий; включение полуструктурированного интервью по проблемам, связанным с культурными особенностями; включение в Руководство новых диагностических категорий и отмена или укрупнение некоторых из ранее действовавших. Особое внимание уделяется рассмотрению тех нововведений, которые вызвали неоднозначную реакцию и дискуссии в профессиональном сообществе и среди других заинтересованных групп общества. Анализируются и обобщаются критические замечания в адрес внесенных изменений, поднимается вопрос о необходимости разработки базирующегося на иных методологических принципах подхода к психическому здоровью.

Author(s) / Автор(ы)

Zinchenko, Yury. P. / Зинченко Ю. П. ; Chaiguerova, Ludmila A. / Шайгерова Л.А,

Author Affiliation / Основное место работы автора

Lomonosov Moscow State University / Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова (МГУ)

Country / Страна

Russian Federation / Российская Федерация

Categories / Рубрикатор

Methodology of Psychology / Методология психологии ; Personality Disorders / Личностные расстройства

Publication Type / Тип публикации

Journal article/ Журнальная статья

Source / Источник

National Psychological Journal / Национальный психологический журнал

Age Group / Возрастная категория

not specified / возраст не указан

Release Date / Год публикации

2010 - 2014 ; 2014

Pages / Страницы

52-58

DOI Number

10.11621/npj.2014.0306

Language / Язык публикации

Ru

Quotations / Авторские цитаты, отражающие содержание работы

Важными задачами были корректировка ряда узких диагностических категорий и уменьшение количества «неспецифических» диагностических категорий, «не подлежащих дальнейшему уточнению». Среди важных структурных изменений можно назвать объединение психических расстройств в группы независимо от возраста. Если раньше психические расстройства взрослых были отделены от расстройств детского и подросткового возраста, то в DSM-5 они сгруппированы на основе сходных клинических проявлений, без учета возраста пациента. Вопросам, связанным с культурной обусловленностью психики, уделяется все больше внимания в связи с ростом культурного разнообразия общества в результате усилившихся в последние десятилетия потоков миграции, в том числе и в североамериканский регион. Особого внимания заслуживает включение в Руководство нового расстройства, связанного с накопительством (Hoarding Disorder), упоминавшегося в предыдущей версии только в качестве одного из возможных симптомов обсессивно-компульсивного расстройства личности. Углубленные исследования, однако, наглядно показали неоднозначную связь накопительства с обсессивно-компульсивным синдромом, что дало основания рассматривать его скорее как самостоятельное расстройство. Ряд нововведений, привлекших внимание не только специалистов, но и других категорий, связан с вопросами, касающимися гендерной специфики. К ним относится, в частности, включение в Руководство нового диагностического класса, к которому относится только одно расстройство – гендерная дисфория (Gender Dysphoria), выражающееся в существенном несоответствии пола по рождению и пола по самоощущению и самовыражению человека. Нарастающая тенденция снижения порога диагностирования психических заболеваний приводит к тому, что частота диагностики психических расстройств неуклонно растет. Всего лишь за 20 лет она выросла в несколько раз, а для некоторых расстройств и в десятки раз. Усилившаяся ориентация на медико-физиологическую теорию, в которой любые расстройства психики рассматриваются как имеющие биологическую природу, закономерно вызывает обеспокоенность психологического сообщества. С точки зрения психологии нововведения в DSM ведут к дальнейшему росту стигматизации и медикализации психологических проблем, зачастую связанных с патологизацией нормального поведения человека в критических жизненных ситуациях или в процессе переживания горя. Наибольшую тревогу вызывает тот факт, что те, кому лечение необходимо, в соответствии с нововведениями DSM-5 его не получат или лишатся, а те, кому можно оказать помощь нелекарственными методами, окажутся в зависимости от медикаментозной терапии.

Возврат к списку

There are new articles from the «Moscow University Psychology Bulletin»/ Новые статьи «Вестника Московского университета. Серия 14. Психология»

30.03.2015

We are glad to inform you that the new issue of the journal "Moscow University Psychology Bulletin" - 1, 2015 - was released. Carrent Issue: http://msupsyj.ru/en/articles/volumes/2015_1.php

Мы рады представить вам первый номер «Вестника Московского университета. Серия 14. Психология» за 2015 год. http://msupsyj.ru/articles/volumes/2015_1.php

There are new articles from the «National psychological journal»/ Новые статьи «Национального психологического журнала»

30.03.2015

We are glad to inform you that the new issue of the journal "National psychological journal" - 1(17), 2015 - was released. Carrent Issue: http://npsyj.ru/en/articles/volumes/17_2015.php

Мы рады представить вам первый номер «Национального психологического журнала» за 2015 год. http://npsyj.ru/articles/volumes/17_2015.php

About / О проекте New / Новое All material / Все материалы News / Новости Contacts / Контакты
© 2012 — 2017 Psychology. Online abstract digest of psychological sciences

/ ПСИХОЛОГИЯ. Реферативнй интернет-дайджест психологических наук